金龙珠鳞能烤出吗
新醫改,距離我們有多遠
2018-06-28T13:54:20

新醫改的“萬字意見書”確定了今后醫改的方向,醫療將突破市場性的藩籬,重新回歸到公益性。新醫改的方案讓原本翹首以待的普通民眾更加熱血沸騰,心中萌發了無限美好的遐想。仿佛醫改離我們很近,猶在面前。然而,中國醫藥體系的詬病由來已久,冰凍三尺非一日之寒,若要融冰也不是一朝一夕的事。醫改距離我們到底有多遠呢?或許并不近。

醫療從市場到公益 醫改面臨艱難轉身

從2006年開始,歷經3年的激烈討論和不斷修改,在社會各界翹首期盼下,新醫改方案終于出臺了。4月6日,中共中央、國務院發布了《關于深化醫藥衛生改革的意見》,緊接著,4月7日又印發了《醫藥衛生改革近期重點實施方案( 2009~2011年)》。意見和實施方案接連出臺,可見這次醫改推出準備之充分,也折射出中國政府推行新醫改的堅定決心。

據悉,國務院已成立了以副總理李克強為組長,16個部門參加的深化醫藥衛生體制改革領導小組,統籌組織和協調改革工作,有關部門正在抓緊研究制定相關配套文件和操作性文件,并將于近期陸續出臺。

醫療制度改革最難的是協調好主管部門、醫院、醫生、患者這四方的利益,新醫改方案是否能否改善這些錯綜復雜的博弈關系?廣為詬病的看病難、看病貴問題,是否能得到解決?不管答案如何,可以確定的是,對醫改來說,這是一次艱難的轉身。

從市場到公益

與2008年10月14日的征求意見稿相比,這份1.3萬余字的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,采納了很多人們對醫改所提出的建議,一些反對呼聲較高的內容則被取消。從新醫改方案和征求意見稿的對比可以看出,原本各個利益相關部門和團體的意見分歧,已經獲得了一定程度的統一。

新方案重新明確了政府在醫療體系中的主導地位,對醫藥衛生體制改革的目標分為兩步:到2011年,基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民,基本藥物制度初步建立,城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全,基本公共衛生服務得到普及,公立醫院改革試點取得突破,切實緩解“看病難、看病貴”問題;到2020年,覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立,形成多元辦醫格局,人人享有基本醫療衛生服務,基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求。

新方案中最大的亮點是明確“基本醫療衛生制度”是一種公共產品,這表明醫療改革擯棄了原來過度市場化的做法,向公益性回歸。老百姓終于盼到了曙光。

方案中的一些內容被認為具有長遠的戰略性意義。新醫改方案有很多新意,比如走向全民醫保、公共財政補需方、鼓勵社會資本進入醫療服務領域、推進公立醫院的法人化改革、注冊醫師合理流動、對民辦、公辦高校學生一視同仁等等。所有這些,都是新公共管理理念在醫療衛生領域中的具體體現。

在未來3年(2009年~2011年),各級政府將總計投入8500億元用于醫改,財政部副部長王軍表示,增加的8500億元醫改投入,中央和地方投入比例為4∶6,主要用于支持五項重點改革,其中2/3用于需方,1/3用于供方。投入供方的錢,其著力點也主要是用于提升基層醫療衛生和專業公共衛生機構、人員的服務能力與水平,使供方能夠更好地向需方提供服務。這筆投入會向中西部傾斜,以促進基本公共衛生服務的逐步均等化。

可以說,千呼萬喚始出來的新醫改方案,甫一亮相,便讓人有無限遐想。

想象中的餡餅

新的醫改方案雖然讓人驚艷,但也并不像一些人鼓吹的那樣近乎完美,一些概念被混淆了,對醫改抱有很大期望的普通民眾,可能最終會覺得所有最初以為會有的好處不過是想象中的餡餅。且不說未來3年內,在城鎮工作的人群會達到4億,城鎮居民人口會達到7億,要實現城鎮基本醫療保障體系90%的覆蓋率,并非易事。

現行醫改的大方向保障的是基本醫療服務,新醫改更主要的是提高醫改的覆蓋率,強調人人享有基本醫療衛生服務,這對于原來沒有醫保的人來說是莫大的福音,但對于原來已有醫保的人來說,醫改前后的改變可能感覺并不明顯。看病住院的花銷恐怕依然很高,醫保能報銷的比例也沒有大的差別。而現在醫保實際報銷的比例是很低的,進口藥物、材料費等很多費用是不在報銷之列的,并且有報銷上限。中國目前實行四種形式的醫療社會保障,即“公費醫療”(主要適用于公務員和部分國有事業單位)、“城鎮職工基本醫療保險”、“城鎮居民基本醫療保險”和“新型農村合作醫療”,后三種永遠不可能達到公費醫療的福利程度。

雖然政府會在3年內投入8500億,但這些錢平均到每個人頭上,數額并不太多,而實際上,這筆錢很大一部分還會用于改善基本公共醫療服務,具體到一個城鎮居民,感覺也不會太明顯。公立醫院取消藥品加成形成的虧空,也需要一大筆錢來填補。

此次《方案》明確,“逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道”,而且在逐步取消藥品加成后,醫院由此減少的收入還要“通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決”。也就是說,公立醫院取消藥品加成后,很可能會提高醫療服務價格和護理價格,如此一增一減,醫改方案沒有也不可能承諾醫療服務的費用會有大幅下降,即使藥價下調了,但患者看病費用總額也許不降反升很大。

更糟糕的結果可能是,因為醫生與患者之間的信息不對稱,政府監督效率不高,社會監督基本沒有等諸多原因,有很多方法可以規避基本藥物制度的管制,基本藥物制度的作用可能有限。也就是說,雖然新的醫改方案明確要求降低藥價,但實際操作中,藥價很可能并不會降低。患者將可能面臨比現在更加嚴重的看病貴問題。不能指望依靠懸壺濟世的醫者良心解決問題,重要的還是制度建設。

醫改專家、北大教授李玲認為,因為中國的門診規模比較大,不用按西方慣常的1/3,只要政府能給醫院提供20 %的費用,醫院便能達到公益的目的。但因為市場中的逐利本能,如果沒有足夠的限制和監督,即使政府提供了足夠的撥款,公立醫院照樣還會追求利潤最大化。目前中國每年財政撥款僅占公立醫院總收入的7%~8%,其余90%必須靠醫療服務收費和賣藥收益。在這種情況下,醫院必然將經濟效益放在十分重要的位置上,而根據新醫改的補貼原則,公立醫院應該不會得到太多的補貼。

即使上述問題都能得到解決,新醫改還是會面臨很多難題。再完美的方案如果不能完全實施或在實施中走樣,那么完美只能停留在紙上。醫改的一些問題已經完全超出醫改的范圍,比如政府投資的8500億是否能完全到位,部門利益化也會在很大程度上阻礙新醫改的推動。

公立醫院改革困難重重

在《實施方案》的“五大”改革任務中,雖然公立醫院改革試點列在最后,但卻是新醫改最關鍵、也是最艱難的部分,是醫改的“重頭戲”。“兩會”期間,衛生部部長陳竺就向外界表示,目前看病就醫的供需矛盾主要集中在大醫院,盡管改革路徑上不十分清楚,只是推行試點,但是改革的大方向是明確的,就是10個字——堅持公益性,調動積極性。這次的新醫改方案只是明確了試點的原則,并不由中央指定試點,雖然一些關鍵性改革原則,《意見》和《實施方案》給出了明晰的方向,但由于傳統體制、政府權力、財政實力的約束,公立醫院改革的具體方向并不明確。業內人士認為,各地方自己試點的結果很可能造成公立醫院改革“百花齊放”。

公立醫院改革涉及政府和公立醫院的關系問題,現在中國的醫院和衛生監管部門存在財產、人事等等各種各樣的牽連關系,公立醫院要改革,恐怕先要改革管理公立醫院的政府部門。

公立醫院改革更涉及公立醫院內部的治理結構問題。和國有企業改革相比,事業單位改革更復雜、難度更大,公立醫院又是比較特殊的事業單位。有人提出明確醫院的法人治理結構,這在國有企業改革中都還是個問題。國企在經過十幾年轟轟烈烈的改革后,最終還是留了個尾巴,公立醫院的產權問題恐怕要比國企更難解決,各種關系的牽扯更加復雜。

據統計,目前在中國96%的醫院是公立醫院。根據這次的新醫改方案,其中很大一部分公立醫院會轉為民營醫院,這也將是未來3年公立醫院改革的重點內容之一。除了一些大規模的三甲醫院,大部分醫院恐怕早已為這個憂心忡忡,恐怕已經有公立醫院開始找關系通門路,上上下下打點。可以想見,在未來的3年內,確立哪些公立醫院轉民營將是一場多么浩大而艱難的任務,而其中,也許不可避免地會出現貪污腐敗、利益博弈等諸多問題。

穩定也是一個問題,在新的醫改方案正式出臺之前,早已聽到風聲的一些小公立醫院的醫生已經開始人心惶惶。雖然新的醫改方案一再強調對公立醫院和民營醫院一視同仁,職工享受同樣的福利待遇,但究竟能否落實,終究是個未知數。失去早已過時的事業單位的所謂國家干部身份,對一些有心理優勢和職業優越感的公立醫院醫生來說,所在醫院轉為民營,可能會產生巨大的心理沖擊。

取消15%的藥價加成,還可能會造成一些公立醫院一定時間內現金流出現問題。

公立醫院的管理體制、運行機制和監督機制,政府的補償機制,多元化的辦醫格局和公立醫院的規模、布局等等都需要在摸索中前行。

民營資本的介入

解決看病貴和公立醫院存在的諸多問題,最好的辦法是引入市場競爭。記者了解到,北京郊區出現的自助透析室,自助透析的成本是大醫院的1/3。民營醫院的大量存在,使患者能夠實現用腳投票,必然形成對公立醫院和醫生的無形壓力。

目前,中國絕大部分醫療機構均為國家所有,多元化投資、多渠道辦醫的格局尚未形成。盡管國家明確鼓勵民營資本進入醫療領域,但由于目前國家對民營醫療機構發展的配套政策和措施還不健全,民營醫療機構難以享有公平的待遇,在很大程度上限制了民營醫療機構的發展。

民營醫療機構的發展面臨很多困難。看起來,各級政府似乎都大力支持民營醫院發展,但民營醫院在土地使用、稅收、準入、人事、社保等方面的很多政策都不夠明確,使民營醫院很多關系無法理順,在某些地方甚至存在人為設置障礙,這使得目前中國的民營資本進入醫療市場仍然比較困難。

民營醫療機構的社會認同度也比較低。這不僅因為民營醫療機構大部分建立時間比較短,還因為中國的民營醫院整體規模較小,醫生水平參差不齊,醫院內部缺乏剛性的職業規范。部分民營醫療機構還存在虛假廣告、誘導需求等違規經營現象。很多醫護人員也并不認同民營醫療機構,民營醫院社會和學術地位比公立醫院低很多,現實也確實如此,因此民營醫療機構引進人才和留住人才比較難,整體醫療水平往往會比公立醫院低。

即使現在公立醫院數量如此之多,因為彼此之間缺乏競爭,依然容易形成聯盟,如果大批公立醫院轉民營,僅存的少數公立醫院之前就更容易形成聯盟以至壟斷。如果民營醫院沒有同時發展壯大并且有良好的聲譽和信任度,醫療服務的質量將永遠上不去,價格也永遠下不來。

競爭的前提是,放開有形或無形的管制,使民間力量真正有平等的機會經營醫療服務,給予民營醫療機構公平的正常空間,并且讓民營醫院和公立醫院有能力對抗。相比意見征求稿,《實施方案》增添了對民營醫院的相關政策“承諾”,即在醫保定點、科研立項、職稱評定和繼續教育等方面,與公立醫院享受同等待遇,對其在服務準入、監督管理等方面一視同仁。

但是,近年來,隨著利益集團的博弈加劇,民營企業的生存空間明顯縮小,民營企業的生存環境比上世紀90年代已經差了很多。在這樣的大背景下,中國的民營醫院能否真正得到和公立醫院一樣的待遇,壯大到能和公立醫院競爭,還是個未知數

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